吳國(guó)洋 教 授
醫(yī)學(xué)博士
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)第二屆甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)常務(wù)委員兼副秘書長(zhǎng)
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺腫瘤委員會(huì)委員
福建省醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)甲狀腺學(xué)組副組長(zhǎng)
廈門市外科學(xué)會(huì)副主任委員
中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)甲狀腺疾病分會(huì)腔鏡技術(shù)學(xué)組組長(zhǎng)
中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)常委
中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)手術(shù)學(xué)組副組長(zhǎng)
中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)外科分會(huì)委員
海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)海西甲狀腺微創(chuàng)美容外科專家委員會(huì)常委
經(jīng)口入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)·吳國(guó)洋
重點(diǎn)分析
由于存在胸骨柄及鎖骨的遮擋，下方入路腔鏡技術(shù)(經(jīng)胸乳、乳暈)對(duì)于胸骨后及鎖骨后淋巴結(jié)清掃存在視角盲區(qū)；而側(cè)方入路腔鏡技術(shù)(經(jīng)腋窩、耳后)由于存在氣管遮擋，僅能處理單側(cè)病變，對(duì)于氣管前及氣管旁淋巴結(jié)的清掃具有局限性。相比較以上兩種入路，經(jīng)口入路腔鏡技術(shù)獨(dú)特的視角優(yōu)勢(shì)，可以規(guī)避上述不足，能夠同時(shí)處理雙側(cè)病變，充分清掃低位中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。
1. 建空間
經(jīng)口腔前庭入路觀察孔位于口腔前庭，于下唇系帶前方遠(yuǎn)離牙齦根部大于5 mm做長(zhǎng)約2 cm橫行切口，斜形向深部游離至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處。切緣要留夠縫合所需，切開后見到降下唇肌，此處應(yīng)盡快到達(dá)下頜骨表面，盡量避免對(duì)肌肉的損傷；
在下頜折角位置可改用鈍性分離，以避免電刀穿破皮膚。置入觀察孔Trocar并懸吊。于雙側(cè)尖牙外側(cè)、緊貼下唇直接穿入操作孔Trocar，因?yàn)槭氢g性穿入，不會(huì)損傷頦神經(jīng)。
第一空間建立完成。游離皮瓣，擴(kuò)大空間：沿著頸闊肌深面，進(jìn)一步游離皮瓣，擴(kuò)大手術(shù)操作空間（第二空間），下方達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。
為了防止高壓力CO2引起的并發(fā)癥及CO2氣體栓塞，手術(shù)空間維持采用混合空間法，即采用低壓力CO2充氣和皮膚絲線或懸吊裝置牽引相同結(jié)合，CO2壓力維持在4 mmHg以下。這里要注意頸前靜脈破裂出血，易導(dǎo)致氣體栓塞，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)心跳加快，若不能很快止血，心跳會(huì)迅速下降。
2. 定邊界
切開頸白線：可根據(jù)雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣及胸骨頸靜脈切跡輔助定位。顯露甲狀腺后首先確定甲狀軟骨位置，在甲狀軟骨下方找到氣管。注射納米炭0.05ml于甲狀腺右葉，游離甲狀腺前被膜，稍作游離頸前肌群后，懸吊頸前肌群。繼續(xù)游離甲狀腺外側(cè)直至“外界”。離斷甲狀腺峽部，自上而下顯露氣管，游離甲狀腺與氣管間隙，直至離斷Berry韌帶，確定“內(nèi)界”。注意：Berry離斷后對(duì)于后續(xù)手術(shù)幫助極大。
3. 扯吊袋
游離環(huán)甲間隙，無(wú)損傷鉗抓持甲狀腺上極，游離甲狀腺上極充分顯露甲狀腺上極，注意喉上神經(jīng)。梯次凝閉上極血管，離斷甲狀腺上極。要緊貼甲狀腺游離，以便保留上旁腺，此處術(shù)者采用雙極電凝。緊貼甲狀腺，自上而下完整切除甲狀腺并取出。
4. 下旁腺
探查并顯露喉返神經(jīng)走行：隧道式分離解剖喉返神經(jīng)。找到下旁腺，見下旁腺色暗紅，考慮血供差。切除下旁腺，置冰鹽水中保存，以備種植。
5. 喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié)
內(nèi)界沿著氣管表面分離，向下達(dá)無(wú)名動(dòng)脈水平相匯合。清掃外界沿頸總動(dòng)脈表面分離結(jié)締組織，注意不要游離太深，以免損傷頭臂靜脈。注意周圍血管。隧道式分離解剖喉返神經(jīng)。自觀察孔旁間隙置入抓鉗，用以牽拉神經(jīng)周圍軟組織，充分顯露神經(jīng)。沿喉返神經(jīng)自上而下切除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)締組織，后方要達(dá)食管及椎前筋膜，注意超聲刀盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)。至此，喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié)清掃完畢。
6. 右喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)清掃
鈍性分離喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)，充分游離喉返神經(jīng)。助手協(xié)助稍固定喉返神經(jīng)，超聲刀切除后方淋巴結(jié)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，可以用紗布加以覆蓋保護(hù)。
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