簡介
　　· 胃癌的發(fā)生由外源性因素與機(jī)體內(nèi)在因素相互作用的綜合結(jié)果。①外源性因素：飲食因素，如某些致癌因素如N-亞硝基化合物、苯并芘等發(fā)揮致癌作用;感染因素如幽門螺旋桿菌、EB病毒也在胃癌發(fā)病中占重要的地位。②內(nèi)源性因素包括機(jī)體的免疫系統(tǒng)和遺傳背景等。
　　· 早期胃癌多無癥狀。進(jìn)展期胃癌的臨床表現(xiàn)為上腹痛，消瘦食欲減退、乏力，惡心嘔吐，嘔血黑便，腹瀉，吞咽困難等。出現(xiàn)腹部腫塊、上腹壓痛， 脾腫大和黃疸，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，盆腔轉(zhuǎn)移等體征。另外胃癌還有一些并發(fā)癥和伴癌綜合癥。
　　· 胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展的過程，其發(fā)生是癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定，打破了胃黏膜上皮細(xì)胞的增殖和凋亡之間保持動(dòng)態(tài)的平衡。此外環(huán)氧化酶-2(COX-2)在胃癌發(fā)生過程中亦有重要作用。
　　· 胃癌診斷主要依據(jù)：外科手術(shù)加病理、胃鏡活體病理檢查技術(shù)、內(nèi)鏡檢查加活檢及X線鋇餐(上述技術(shù)任選其一)。
　　· 胃癌治療方法包括外科治療、化學(xué)治療、放射治療、免疫治療、中藥治療和綜合治療等。
　　· 胃癌三級(jí)預(yù)防：①病因?qū)W與發(fā)病原因的預(yù)防;②提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療;③提高生存率與生存質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。
　　一、癥狀：
　　1、早期胃癌：隨著病情發(fā)展，胃的功能和周身狀況逐漸發(fā)生改變，這些癥狀常無特異性，可時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可長期存在。如上腹脹痛、鈍痛、隱痛，惡心，食欲不振，噯氣和消瘦等; 少數(shù)潰瘍型(Ⅱc型和Ⅲ型)早期胃癌也可有潰瘍樣癥狀，呈節(jié)律性疼痛，反酸，內(nèi)科治療可緩解等。有的患者胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變的基礎(chǔ)上 (如慢性萎縮性胃炎，消化性潰瘍等)發(fā)生癌變，而這些良性胃部疾病的癥狀已長期存在，或反復(fù)發(fā)作，更易使患者和醫(yī)生放松對(duì)胃癌的警惕，而延誤診斷時(shí)機(jī)。某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。
　　①上腹不適：是胃癌中最常見的初發(fā)癥狀，約80%患者有此表現(xiàn)，與消化不良相似，如發(fā)生腹痛，一般開始較輕微，且無規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進(jìn)食或服藥可緩解。老年人痛覺遲鈍，多以腹脹為主訴。這些癥狀往往不被患者所重視，就醫(yī)時(shí)也易被誤認(rèn)為胃炎或潰瘍病。故中年患者如有下列情況，應(yīng)給予進(jìn)一步檢查，以免漏診：A.既往無胃病史，但近期出現(xiàn)原因不明的上腹不適或疼痛，經(jīng)治療無效;B.既往有胃潰瘍病史，近期上腹痛的規(guī)律性改變，且程度日趨加重。如癥狀有所緩解，但短期內(nèi)又有發(fā)作者，也應(yīng)考慮胃癌的可能性，及時(shí)作進(jìn)一步檢查。
　　②食欲減退或食欲不振：食欲減退和消瘦是胃癌次常見癥狀，將近50%的胃癌患者都有明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進(jìn)食過多會(huì)引起腹脹或腹痛而自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步癥狀，需要引起重視。早期胃癌患者一般無明顯的陽性體征，大多數(shù)患者除全身情況較弱外，僅在上腹部出現(xiàn)深壓痛。
　　2、進(jìn)展期胃癌：胃癌病變由小到大，由淺到深，由無轉(zhuǎn)移至有轉(zhuǎn)移是一個(gè)漸進(jìn)性過程，因此早期，進(jìn)展期乃至晚期之間并無明顯界限，不僅如此，各期之間癥狀常有很大交叉，有些患者病變已屆進(jìn)展期，但癥狀尚不明顯，有些雖處早期但已有較突出的癥狀，也有些患者是以器官轉(zhuǎn)移的癥狀或合并癥的癥狀而就診。根據(jù)國內(nèi)資料的統(tǒng)計(jì)進(jìn)展期胃癌常見的癥狀如下：
　　①腹痛：當(dāng)胃癌發(fā)展擴(kuò)大，尤其在浸潤穿透漿膜而侵犯胰腺或橫結(jié)腸系膜時(shí)，可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，并向腰背部放射。極少數(shù)癌性潰瘍穿孔的患者也可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征象。
　　②食欲減退和消瘦：癌腫毒素的吸收，可使患者日益出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血，營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，往往是進(jìn)行性加重，最后表現(xiàn)為惡病質(zhì)。
　　③惡心嘔吐：也是較常見的癥狀之一，早期即可發(fā)生。胃竇部癌也可出現(xiàn)幽門梗阻的癥狀。
　　④嘔血和黑便：癌腫表面形成潰瘍時(shí)，則出現(xiàn)嘔血和黑便。1/3胃癌患者經(jīng)常有小量出血，多表現(xiàn)為大便潛血陽性，部分可出現(xiàn)間斷性黑便，但也有以大量嘔血而就診者。
　　⑤腹瀉：可能與胃酸過低有關(guān)，大便可呈糊狀甚而可有五更瀉。晚期胃癌累及結(jié)腸時(shí)?？梢鸶篂a，鮮血便等。
　　⑥咽下困難：癌腫長大后，可出現(xiàn)梗阻癥狀，賁門或胃底癌可引起下咽困難，胃竇癌引起幽門梗阻癥狀。
　　二、體征：
　　1、早期胃癌可以無任何體征?；騼H有上腹部壓疼。中晚期胃癌多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。
　　2、上腹部腫塊、直腸前隱窩腫物、臍部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左腋下淋巴結(jié)腫大，腹水等常提示已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并常因轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)體征，而使臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。如肝轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)肝大，黃疸等，卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)卵巢腫大和大量腹水，肺部轉(zhuǎn)移可有呼吸困難等。
　　3、此外，胃癌伴癌綜合征也可成為重要體征，如血栓性靜脈炎、皮肌炎等。晚期患者可有發(fā)熱，惡病質(zhì)等。
　　三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
　　1、癥狀 早期表現(xiàn)為上腹不適，約為80%患者有此表現(xiàn)，將近50%胃癌患者有明顯 食欲減退或食欲不振。晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼及梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進(jìn)食困難。腫瘤表面潰瘍時(shí)出現(xiàn)嘔血、黑便。
　　2、體征 早期無特殊體征，晚期可見上腹腫塊，直腸指診可及腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié) 腫大，同時(shí)貧血、消瘦、腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn)。
　　3、實(shí)驗(yàn)室檢查 早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細(xì) 胞下降，大便潛血(+)。血紅蛋白總數(shù)低，白/球倒置等。水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等化驗(yàn)異常。
　　4、X線表現(xiàn)氣鋇雙重造影可清楚顯示胃輪廓、蠕動(dòng)情況、粘膜形態(tài)、排空時(shí)間，有無充盈缺損、龕影等。檢查準(zhǔn)確率近80%。
　　5、纖維內(nèi)窺鏡檢查 是診斷胃癌最直接準(zhǔn)確有效的診斷方法。
　　6、脫落細(xì)胞學(xué)檢查 有的學(xué)者主張臨床和x線檢查可疑胃癌時(shí)行此檢查。
　　7、B超 可了解周圍實(shí)質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移。
　　8、CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況，與周圍臟器關(guān)系，有無切除可能。
　　9、免疫學(xué)CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等檢查。
　　中晚期胃癌患者多有上腹部癥狀和全身性表現(xiàn)，通過X線鋇餐透視及胃鏡檢查等，診斷不難確定。早期胃癌常無明確癥狀，容易延誤診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)胃癌的警惕，對(duì)中年以上患者，近期出現(xiàn)持續(xù)性上腹部不適、食欲不振、體重減輕、黑便或多次糞便潛血試驗(yàn)陽性者，尤其是久居胃癌高發(fā)區(qū)的患者，或有慢性萎縮性胃炎伴腸腺化生及不典型增生者，有胃潰瘍病史及曾進(jìn)行過胃腸吻合手術(shù)者以及親屬中有胃癌史者均應(yīng)進(jìn)行鋇餐及胃鏡檢查，以便及時(shí)明確診斷。
　　高危人群
　　目前比較肯定屬于胃癌高危人群的是：
　　1、患有癌前病變：癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病，如：(1)慢性萎縮性胃炎，癌變率可達(dá) 10%;(2)慢性胃潰瘍，癌變率低于3%;(3)胃息肉，直徑>2cm，多發(fā)且基底較寬者癌變率高;(4)胃部分切除者，殘胃癌變率可達(dá) 0.3%-10%;(5)其他癌前病變，如巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等;(6)胃鏡活檢病理類型： ①異形增生，也稱不典型增生，由慢性炎癥引起，如發(fā)展到重度不典型增生則可認(rèn)為是癌前病變甚至被認(rèn)為是早期癌;②胃間變則癌變機(jī)會(huì)多;③大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關(guān)系密切。
　　2、飲食習(xí)慣不良：如飲食不規(guī)律、吃飯快速、喜高鹽/熱燙食品，喜食致癌物質(zhì)亞硝酸鹽含量高的腌制、熏制、干海貨、隔夜菜，喜食燒烤的紅肉、常食用霉變食物、少食新鮮蔬菜等。
　　3、長期酗酒及吸煙：酒精可使粘膜細(xì)胞發(fā)生改變而致癌變。吸煙也是胃癌很強(qiáng)的危險(xiǎn)因素，青少年時(shí)期開始吸煙者危險(xiǎn)性最大。
　　4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高2~3倍。
　　5、長期心理狀態(tài)不佳：如壓抑、憂愁、思念、孤獨(dú)、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責(zé)、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危險(xiǎn)性明顯升高。
　　6、某些特殊職業(yè)：長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。
　　7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)：地質(zhì)為火山巖、高泥炭、有深大斷層的地區(qū)，水中Ca/SO4比值小，而鎳、硒和鈷含量高。火山巖中含有較高含量的3，4苯并芘，泥炭中有機(jī)氮等亞硝胺前體含量較高，易損傷胃粘膜。硒和鈷也可引起胃損害，鎳可促進(jìn)3，4苯并芘的致癌作用。
　　8、幽門螺旋桿菌(Hp)感染：有研究稱約半數(shù)胃癌與幽門螺桿菌感染有關(guān)。國人約60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。
　　治療細(xì)則
　　局限性腫瘤，臨床評(píng)價(jià)為可手術(shù)切除的患者
　　首要治療方法：外科手術(shù)治療
　　一般適應(yīng)證：胃癌患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，臨床評(píng)價(jià)可手術(shù)切除者。
　　胃癌外科治療原則：
　　分期：CT掃描+-EUS確定病灶范圍。腹腔鏡可能適用于某些患者。
　　無法手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)：局部晚期：影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實(shí)的3或4級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;腫瘤侵犯后包繞主要大血管。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植(包括腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性)
　　可切除的腫瘤：Tis或局限于粘膜層(T1a)的T1期腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心進(jìn)行);T1b-T3:應(yīng)切除足夠的胃，以保證顯微鏡下切緣陰性(一般距腫瘤邊緣>=5cm)。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、胃次全切除術(shù)、全胃切除術(shù);T4期腫瘤需要將累計(jì)組織整塊切除;胃切除術(shù)需包括區(qū)域淋巴結(jié)清掃(D1)，推薦D2式手術(shù)，至少切除/檢查15個(gè)或更多淋巴結(jié);常規(guī)或預(yù)防性脾切除并無必要，當(dāng)脾臟或脾門處受累時(shí)可考慮脾切除術(shù);部分患者可考慮放置空腸營養(yǎng)管(尤其是進(jìn)行術(shù)后放化療時(shí))
　　無法切除的腫瘤(姑息治療)：可切除部分胃，即使切緣陽性也可以接受;不需進(jìn)行淋巴結(jié)清掃;連接近端胃的胃空腸吻合旁路手術(shù)可能有助于緩解梗阻癥狀;胃造口術(shù)和/或放置空腸營養(yǎng)管。
　　實(shí)施細(xì)則:胃癌切除術(shù)式分為胃次全切除或全胃切除以及淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃術(shù)。
　　對(duì)遠(yuǎn)端胃癌首選胃次全切除，其效果與全胃切除相當(dāng)，而并發(fā)癥明顯減少。但對(duì)近端胃癌手術(shù)方式的選擇有更多爭議，因?yàn)榻宋盖谐腿盖谐g(shù)后均會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)障礙。國際上對(duì)淋巴結(jié)清掃的范圍仍存在爭議。研究尚未能證明D1切除(指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除，包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)))和D2切除(還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時(shí)要徹底清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，對(duì)于近端胃癌，還要求行脾切除)的相對(duì)生存優(yōu)勢。但D2淋巴結(jié)切除，手術(shù)死亡率增加。
　　輔助療法:化/放療
　　一般適應(yīng)癥：術(shù)前、術(shù)后輔助化療患者
　　胃癌的全身治療原則：(1)術(shù)前化療(包括胃食管結(jié)合部腺癌)：ECF(表柔比星、順鉑、5-Fu);ECF改良方案。(2)術(shù)前化放療：紫杉醇加氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)。術(shù)后化療：a、接受上述術(shù)前化療的患者：ECF、ECF改良方案。b、未接受上述術(shù)前化療的患者：ECF、ECF改良方案或氟尿嘧啶類+/-鉑類。(3)術(shù)后化放療(包括胃食管結(jié)合部腺癌)：氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)。(4)轉(zhuǎn)移性或局部晚期腫瘤(不推薦進(jìn)行放化療時(shí))：DCF(多西他賽、順鉑、5-Fu)、ECF、ECF改良方案、伊立替康加順鉑、奧沙利鉑加氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)。順鉑加卡培他濱、順鉑加其他氟尿嘧啶類(5-Fu或卡培他濱)、氟尿嘧啶類口服單藥(如卡培他濱)(對(duì)于老年人或體力較差者)、紫杉醇為基礎(chǔ)的方案。
　　胃癌的放射治療原則：(1)近端三分之一/賁門/胃食管結(jié)合部原發(fā)癌：術(shù)前和術(shù)后治療：近端胃或胃食管結(jié)合部原發(fā)癌，照射野應(yīng)該包括遠(yuǎn)端食管3-5cm、左半橫膈膜和鄰近的胰體部。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū)。(2)中三分之一/胃體癌：術(shù)前和術(shù)后治療：應(yīng)包括胰體部。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾門、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。(3)遠(yuǎn)端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌：a術(shù)前：如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括胰頭、十二指腸第一和第二段。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。b.術(shù)后：如果腫瘤擴(kuò)展到胃十二指腸結(jié)合部，放射野應(yīng)包括胰頭和十二指腸殘端3-5cm。高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。(4)擋塊：需使用定制的擋塊來減少正常組織不必要的照射劑量，包括肝臟(60%肝臟<30Gy)、腎臟(至少一側(cè)腎臟的2/3<20Gy)、脊髓(<45Gy)、心臟(1/3心臟<50Gy,盡量降低肺和左心室的劑量，并使左心室的劑量降到最低)。(5)劑量：45-50.4Gy(1.8Gy/d)。
　　實(shí)施細(xì)則：1.在圍手術(shù)期間行化療(具體方案為表阿霉素，順鉑和氟尿嘧啶(有或沒有亞葉酸鈣)已被證實(shí)可提高II期以上胃癌患者的總存活率。此化療方案應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后分別執(zhí)行3個(gè)周期。最新研究進(jìn)展：圍手術(shù)期化療用于可切除的胃癌患者，術(shù)前及術(shù)后各行3個(gè)周期的ECF或ECF改良方案化療，該推薦基于英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)主持進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(MAGIC研究)。研究顯示，手術(shù)+化療組和單純手術(shù)組患者的5年生存率分別為36.3%及23.0%。該圍手術(shù)期治療方案已經(jīng)在美國、英國大部分地區(qū)以及歐洲部分國家得到認(rèn)可，并作為胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
　　2. 術(shù)后的放化療方案：在放療之前先給1個(gè)周期的氟尿嘧啶(含或不含亞葉酸鈣)化療，放療結(jié)束后繼續(xù)行2個(gè)周期相同方案的化療。氟尿嘧啶化療應(yīng)在放療期間的前四天以及后三天執(zhí)行。最新研究進(jìn)展：T3、T4期和(或)淋巴結(jié)陽性且未接受術(shù)前治療的胃或胃食管結(jié)合部腺癌患者，術(shù)后給予5個(gè)周期的5-FU+甲酰四氫葉酸(CF方案)化療聯(lián)合45 Gy的同步放療是標(biāo)準(zhǔn)治療方案。該推薦基于北美協(xié)作組的SWOG 9008/INT-0116研究[5]其結(jié)果顯示，術(shù)后化放療組患者的5年總生存率大約可提高15%。雖然該方案在美國被認(rèn)為是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是因術(shù)式選擇的差異及對(duì)腹部化放療遠(yuǎn)期毒性的擔(dān)憂，并未在歐洲國家獲得廣泛的認(rèn)同。該試驗(yàn)中僅有10%的患者接受了D2根治術(shù)，盡管不同程度的淋巴結(jié)清掃術(shù)式的獲益程度并無顯著差異，但接受D1/D0手術(shù)的患者似乎獲益更大。2005年發(fā)表的一項(xiàng)非隨機(jī)觀察研究表明，D2根治術(shù)后化放療有潛在的臨床獲益。
　　3.術(shù)后化療方案： 對(duì)于術(shù)前未接受ECF或其改良方案新輔助化療的患者，術(shù)后是否應(yīng)該接受輔助化療，NCCN和ESMO指南均未做出具體推薦。兩項(xiàng)指南中均提到一項(xiàng)來自日本的研究。該研究將1059 例接受根治性手術(shù)切除(D2 及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)式)的Ⅱ/Ⅲ期(日本分期)胃癌患者隨機(jī)分成兩組，一組術(shù)后接受 12個(gè)月口服S-1的治療，另一組單純觀察。結(jié)果顯示，化療組及對(duì)照組患者的3年總生存率分別為 81.1%和 70.1%。研究發(fā)現(xiàn)，輔助化療主要減少了淋巴結(jié)和腹膜的復(fù)發(fā)。但是，該結(jié)果還需在西方人群中進(jìn)行驗(yàn)證。由于東西方胃癌患者在人種、發(fā)病模式、生物學(xué)特點(diǎn)和手術(shù)方式等方面均存在一定差異，目前對(duì)胃癌根治術(shù)后的輔助治療仍有較多爭議。該薈萃分析所納入的化療方案繁雜，致使目前術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案尚不清楚。我們期待已結(jié)束入組的CLASSIC研究(XELOX方案輔助化療與單純手術(shù)治療可手術(shù)胃癌的研究)能提供更好的證據(jù)。
　　4. 放療的副反應(yīng)包括惡心、嘔吐、體重減輕、腹瀉等癥狀。較少見的副反應(yīng)包括小腸梗阻，肝腎功能的損害。
　　胃癌的最佳支持治療原則：(1)出血：出血是胃癌的常見癥狀，可以是腫瘤出血，也可以是腫瘤相關(guān)癥狀或治療引起的出血。急性出血(嘔血或黑便)的患者應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血;內(nèi)鏡止血無效時(shí)可以考慮介入放射造影血管栓塞術(shù);外照射放療。胃癌慢性出血：外照射放療;化療。(2)梗阻：梗阻的內(nèi)鏡治療球囊擴(kuò)張、置入腸內(nèi)支架、置入膽管內(nèi)支架或PTCD外引流。(3)手術(shù)：胃空腸吻合旁路手術(shù);部分患者可行胃切除術(shù);外照射治療;化療。(4)疼痛：外照射治療;化療;如果患者有腫瘤相關(guān)性疼痛，應(yīng)進(jìn)行評(píng)估和治療;置入胃支架后如出現(xiàn)無法控制的重度疼痛，則應(yīng)當(dāng)明確疼痛性質(zhì)為無法控制時(shí)立即內(nèi)鏡下去除支架，(5)惡性腹水：無癥狀腹水：化療;有癥狀腹水：腹水引流、腹腔內(nèi)化療聯(lián)合全身化療。
　　5. 術(shù)前放化療包括放射治療和氟尿嘧啶(含或不含亞葉酸鈣)化療;或放射治療和氟脲嘧啶(有或沒有亞葉酸鈣)、紫杉醇聯(lián)合化療，術(shù)前的放化療可縮小病灶范圍，提高手術(shù)切除的可能性。
　　圍手術(shù)期間的化學(xué)療法：表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)
　　手術(shù)后的化放療法：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)
　　手術(shù)前的化放療法：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)或放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)+紫杉醇
　　局限性腫瘤，臨床評(píng)價(jià)為不可手術(shù)切除的患者
　　首要治療方法：化放療
　　一般適應(yīng)癥：局限性腫瘤，臨床評(píng)價(jià)不可以手術(shù)的患者
　　主要的化放療方案：放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)或放射治療5次/周，共5周+氟尿嘧啶(+/-亞葉酸鈣)+紫杉醇
　　晚期轉(zhuǎn)移的胃癌患者
　　首要治療方法：化/放療
　　一般適應(yīng)癥:胃癌晚期，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床評(píng)價(jià)不可手術(shù)者
　　實(shí)施細(xì)則：常用的化療方案包括：ECF(表阿霉素，順鉑和氟尿嘧啶)，DCF(多西紫杉醇，順鉑和氟尿嘧啶)，ELF方案，奧沙利鉑+CF+5-Fu方案，奧沙利鉑+XELODA方案，單藥XELODA方案，氟尿嘧啶單藥(亞葉酸鈣與氟尿嘧啶和合用是因?yàn)樗訌?qiáng)了氟尿嘧啶療效)，EOX(表柔比星，奧沙利鉑和氟尿嘧啶)與氟脲嘧啶化學(xué)放射治療(放化療)。
　　對(duì)于晚期胃癌，NCCN指南推薦的化療方案包括有1類證據(jù)的DCF、ECF、ECF改良方案，以及有2B類證據(jù)的伊立替康+順鉑、奧沙利鉑+氟脲嘧啶類、DCF改良方案、伊立替康+氟脲嘧啶類和以紫杉醇為基礎(chǔ)的方案。
　　單藥XELODA
　　劑量：2500 mg/(m2.d)
　　給藥途徑： 口服
　　給藥頻率： d1-14
　　療程： 每3周為一周期
　　術(shù)后，需要化療，因體質(zhì)問題無法進(jìn)行或完成化療
　　建議術(shù)后2-3年采用辨證中藥+抗癌中藥注射劑聯(lián)合治療，術(shù)后3-5年病情穩(wěn)定，可采用單純辨證中藥湯劑+中成藥;完成西醫(yī)治療的，術(shù)后2-3年采用單純辨證中藥湯劑+中成藥為主，術(shù)后3-5年病情穩(wěn)定可以減量或者按照季節(jié)服用中藥。
　　隨訪要點(diǎn)
　　所有胃癌患者都應(yīng)接受系統(tǒng)的隨訪。隨訪內(nèi)容包括全面的病史詢問和體格檢查，每3~6個(gè)月隨訪1次，共1~3年;之后每6個(gè)月隨訪1次，共3~5年;以后每年1次。同時(shí)根據(jù)臨床情況進(jìn)行CBC、血清生化檢測、影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查。對(duì)于接受治療的患者，應(yīng)監(jiān)測維生素B12水平及鐵缺乏情況，有指征時(shí)應(yīng)予治療。
 
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胃癌早中晚期治療流程

 
 
 
 
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