（征求意見稿）

2010年8月


00001前    言
本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為強制性，其余為推薦性。
附錄A、B、C、D、E是規(guī)范性附錄，附錄F、G是資料性附錄。
本規(guī)范起草單位：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院。
本規(guī)范主要起草人： 赫  捷、牟巨偉、雷文東、邵  康、黃  鏡、惠周光、周純武、王  鑄、呂  寧、王貴齊、張月明
 

目  錄
前  言
一、范圍 1
二、術(shù)語和定義 1
三、縮略語 1
四、食管癌診療流程 2
五、食管癌診斷規(guī)范說明 3
（一）診斷依據(jù) 3
（二）診斷 5
（三）食管癌的分類和分期 6
（四）鑒別診斷 8
六、食管癌的治療規(guī)范說明 9
（一）治療原則 9
（二）手術(shù)治療 9
（三）放射治療 11
（四）化學治療 12
（五）早期食管癌及癌前病變治療原則 12
（六）食管癌分期治療模式 13
七、隨訪 14
附錄A WHO食管癌組織學分類（2000） 16
附錄B食管癌的分期（UICC/AJCC 2009） 17
附錄C病人狀況評分 20
附錄D放射治療及化學治療療效判定標準 21
附錄E急性放射性肺損傷和急性食管炎分級標準 23
附錄F食管癌的分期（UICC 2002） 24
附錄G食管癌基本情況 26
 
 

一、 范圍
本規(guī)范規(guī)定了食管癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。
本規(guī)范適用于各級具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對食管癌的診斷和治療。
二、 術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范
（一）食管癌  esophageal cancer
 從下咽到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。
  1.食管鱗狀細胞癌  esophageal squamous cell carcinoma
食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。
2.食管腺癌  adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。
（二）早期食管癌  early stage esophageal cancer
指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原位癌、粘膜內(nèi)癌和粘膜下癌。
（三）Barrett食管   Barrett esophagus
指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。
（四）食管的癌前疾病和癌前病變
  癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。
癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。
三、 縮略語
下列縮略語適用于本規(guī)范
UICC：國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer）
AJCC：美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer）
四、 食管癌診療流程
  食管癌診斷與治療的一般流程見圖1。
 
圖1 食管癌規(guī)范化診療流程
 
五、 食管癌診斷規(guī)范說明
（一）診斷依據(jù)
1. 高危因素
食管癌高發(fā)區(qū),年齡在45歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。
2.癥狀
吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難等，考慮有食管癌的可能，應(yīng)進一步檢查。
吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現(xiàn)明顯的吞咽困難一般提示食管病變?yōu)檫M展期。
臨床診斷為食管癌的病人出現(xiàn)胸痛、咳嗽、發(fā)熱等，應(yīng)考慮有食管穿孔的可能。
3.體征
（1）大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。
（2）臨床診斷為食管癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。
4.輔助檢查
（1）血液生化檢查
對于食管癌，目前無特異性血液生化檢查。食管癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。
（2）腫瘤標志物檢查
血清腫瘤標志物具有檢測方便、微創(chuàng)等特點，目前應(yīng)用于食管癌檢測和早期診斷的血清標志物尚不成熟。用于食管癌輔助診斷的標志物有組織多肽抗原（tissue polypeptide antigen, TPA）、細胞角質(zhì)素片段19（cytokeratin fragment, cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）等。臨床報道較多的為cyfra21-1，陽性率達45%。多用于食管癌的輔助診斷、預(yù)后判斷和放療敏感性的預(yù)測。
（3）影像學檢查
①食管造影檢查：是可疑食管癌患者影像診斷的首選，進一步仍需細胞學或組織病理學確診。
②CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期和術(shù)后隨訪。關(guān)于臨床分期，CT判斷T分級的準確性58%左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性54%左右，判斷遠隔部位如肝、肺等處轉(zhuǎn)移的準確性37%~66%。
③B超或彩超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，有時也用于頸深部淋巴結(jié)的檢查。
④其他：如MRI和PET，目前均不作為常規(guī)應(yīng)用。有條件的三級醫(yī)院，建議在適應(yīng)證明確的情況下，開展相關(guān)檢查項目。同胸部CT相比，MRI和PET有助于鑒別放化療后腫瘤未控和瘢痕組織。PET檢查較胸部CT能發(fā)現(xiàn)更多的遠處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)檢查陰性的患者中，PET可以發(fā)現(xiàn)15%~20%的患者存在遠處轉(zhuǎn)移。
（4）其他檢查
①食管拉網(wǎng)細胞學檢查：是高發(fā)區(qū)高危人群篩查食管癌的首選方法，對于陽性病例，仍需行纖維食管鏡檢查進一步定性和定位。食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查方法簡便，受檢者痛苦小，假陽性率低，我國實踐證明是在高發(fā)區(qū)進行大面積普查的切實可行的方法。缺點是：敏感性差，僅44%～46％；脫落細胞學檢查存在高血壓病、食管靜脈曲張、嚴重的心肺疾患等禁忌證；在中晚期病例中陽性率下降，主要是由于網(wǎng)套不能通過狹窄的腫瘤段。
②纖維食管鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。
③有條件的醫(yī)院應(yīng)積極開展食管超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound, EUS），以利于治療前分期，比較治療效果。文獻表明，EUS判斷T分級的準確性85%左右，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性75%左右，優(yōu)于CT檢查。
④色素內(nèi)鏡：主要用于高發(fā)區(qū)高危人群食管癌的篩查，有碘染色法、亞甲蘭染色法。碘染色內(nèi)鏡診斷早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性較高。
（二）診斷
1. 臨床診斷
根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：
（1）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，食管造影發(fā)現(xiàn)食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺損或龕影等表現(xiàn)。
（2）吞咽食物時有哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或出現(xiàn)明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管管壁的環(huán)形增厚或不規(guī)則增厚。
臨床診斷食管癌病例需經(jīng)病理學檢查確診。不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。
2. 病理診斷
根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學檢查，經(jīng)細胞學或組織病理學檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。
（1）纖維食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性。
（2）臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學檢查明確診斷者。
（三）食管癌的分類和分期
1.食管癌的分段：
（1）頸段食管，上自下咽，下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙15～20cm。
（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣（即肺門水平之上）。其前面被氣管、主動脈弓的三個分支及頭臂靜脈包圍，后面毗鄰脊椎。內(nèi)鏡下測量距上切牙20～25cm。
（3）胸中段食管，上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈下緣（即肺門水平之間）。其前方夾在兩肺門之間，左側(cè)與胸降主動脈為鄰，后方毗鄰脊椎，右側(cè)游離直接與胸膜相貼。內(nèi)鏡下測量距上切牙25～30cm。
（4）胸下段食管，上起自下肺靜脈下緣，下至胃（即肺門水平之下）。內(nèi)鏡下測量距上切牙30～40cm。
2.食管癌的分類
（1）食管癌的大體分型
早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。
中晚期食管癌：包括髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內(nèi)型。
（2）WHO食管癌組織學分類（見附錄A）
為了便于將起源于遠端食管和賁門部的腫瘤進行分類，國際抗癌聯(lián)盟（UICC）建議如下：如腫瘤超過50%累及食管，分類為食管癌，反之分類為胃癌；如果根據(jù)腫瘤大小進行分類有困難，則根據(jù)病理類型進行分類。即病理類型為鱗狀細胞癌、小細胞癌和未分化癌，分類為食管癌；如病理類型為腺癌和印戒細胞癌，分類為胃癌。
3.食管癌的分期
（1）治療前分期：目前主要應(yīng)用CT和EUS進行分期，具體見食管癌的影像檢查。
（2）治療后分期：目前食管癌的分期采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）和美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期（附錄B）。因為新分期部分內(nèi)容尚需進一步臨床研究證實，所以UICC2002分期作為資料性附錄供參考（附錄F）。
（四）鑒別診斷
1.食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般由誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管鏡及活檢。
2.賁門痙攣：主要癥狀為吞咽困難，病程長，間歇性發(fā)作，病人平均年齡較輕，食管造影有典型的改變。
3.食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發(fā)生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應(yīng)避免漏診。
4.食管結(jié)核：少見，可有吞咽困難，影像學表現(xiàn)為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。
5.食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現(xiàn)為“涂抹征”，進一步鑒別主要依靠食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現(xiàn)不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。
6.其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據(jù)患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。
六、 肺癌的治療規(guī)范說明
（一）治療原則
臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對擬行放、化療的病人，應(yīng)做Karnofsky或ECOG評分（附錄C）。
（二）手術(shù)治療
1.手術(shù)治療原則
在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學等輔助檢查，并對食管癌進行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。
由胸外科外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。
根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)方式。
經(jīng)胸食管癌切除是目前常規(guī)的手術(shù)方法。胸腔鏡食管癌切除適宜早期的食管病變，目前仍處于探索階段，有條件的醫(yī)院可以開展應(yīng)用。內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)仍有爭議。目前治療僅限于直徑小于2mm的分化好的粘膜癌。
胃是最常替代食管的器官，其他可以選擇的器官有結(jié)腸和空腸。
食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進行淋巴結(jié)切除，并標明位置送病理學檢查，應(yīng)最少切除15個淋巴結(jié)以進行準確的分期。
淋巴結(jié)清掃：有二野淋巴結(jié)清掃和三野淋巴結(jié)清掃，目前常用二野淋巴結(jié)清掃，有條件的單位可以開展三野淋巴結(jié)清掃的研究。
食管癌手術(shù)數(shù)量（volume）是影響食管癌術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，接受胸外科?？漆t(yī)師培訓的醫(yī)生進行食管癌切除，食管癌病人術(shù)后病死率低。
2.手術(shù)適應(yīng)證
（1）UICC/AJCC分期(2002)中的0-Ⅱ期，Ⅲ期中的T3N1M0，侵及心包、胸膜和膈肌的T4病變，ⅣA期中遠端食管癌病變伴可切除的腹腔淋巴結(jié)（淋巴結(jié)未累及腹腔動脈干、主動脈或其他大血管），即UICC分期（2009）0-ⅢB期和部分ⅢC期（T4a, N1-2, M0）。
（2）食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移，一般情況能耐受手術(shù)者。
3.手術(shù)禁忌證
（1）UICC/AJCC分期(2002)中T4病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、肺和脾等；ⅣA期中不可切除的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及腹腔干動脈、主動脈等；以及有遠處轉(zhuǎn)移食管癌患者；即UICC分期（2009）Ⅳ期和部分ⅢC期（T4b, 任何N, M0）
（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者。
（三）放射治療
食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。
1.原則
應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和（或）討論后決定食管癌患者的治療方案。
除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。
對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細心的監(jiān)測和積極的支持治療。
術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。
同步放化療時劑量為50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。單純放療國內(nèi)習慣使用劑量為60-70Gy/6-7周。
2.治療效果
放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（附錄D）。
3.防護
采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對肺、腎、肺、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準（附錄E）。
4.三維適形放療技術(shù)（3DCRT）是目前較先進的放療技術(shù)。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設(shè)計，確認和實施。
（四）化學治療
食管癌化療分為姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）。
1.原則
（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。
（2）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。
2.治療效果
化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（附錄D）。
3.常用方案
（1）對于食管鱗癌：
DDP+5Fu（順鉑加氟尿嘧啶）是最常用的化療方案，其他可選擇的有：
DDP+irinotecan（順鉑加伊立替康）
DDP+ TXT（順鉑加多西紫杉醇）
DDP+ PTX（順鉑加紫杉醇）
Oxaliplatin+5Fu（奧沙利鉑加氟尿嘧啶）
（2）對于食管腺癌，常用的方案是：
ECF方案（表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶）
（五）早期食管癌及癌前病變治療原則
1.輕度和中度不典型增生
中度不典型病變可采用氬離子束凝固術(shù)（APC）治療、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等。輕度不典型增生可隨診。
2.重度不典型增生/原位癌和粘膜內(nèi)癌
重度不典型增生可采用EMR處理；原位癌及黏膜內(nèi)癌必須采用EMR或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD），條件不具備者，可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。
（六）食管癌分期治療模式
    食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科等多科會診后提出治療方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（2002），并結(jié)合UICC分期（2009）。
1.Ⅰ期（T1N0M0） 即UICC分期（2009）ⅠA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后不行輔助放療或化療。內(nèi)鏡下粘膜切除僅限于粘膜癌，而粘膜下癌應(yīng)該行標準食管癌切除術(shù)。
2.Ⅱ期（T2-3N0M0、T1-2N1M0） 即UICC分期（2009）ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期。首選手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放療。完全性切除的T2-3N0M0食管鱗癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T1-2N1M0食管鱗癌，術(shù)后行輔助放療可提高5年生存率[27，28]，不推薦術(shù)后化療[13]。對于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。
3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0-1M0） 即UICC分期（2009）ⅢA期、ⅢB期和部分ⅢC期。對于T3N1M0和部分T4N0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）病人，目前仍首選手術(shù)治療，有條件的醫(yī)院可以開展新輔助放化療的研究。
與單純手術(shù)相比較，術(shù)前化療的價值未定，術(shù)前放療并不能改善生存率[32]。但是對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。對于以上Ⅲ期患者，術(shù)后行輔助放療可能提高5年生存率。對于完全性切除的食管鱗癌，不推薦術(shù)后化療。對于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后輔助放化療。對于R1、R2的病人，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。
對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標準治療是同步放化療。
4.Ⅳ期（任何T,任何 N, M1a、任何T,任何 N, M1b） 即UICC分期（2009）部分ⅢC期和Ⅳ期。以姑息治療為主要手段，對于一般狀況較好者(ECOG評分≤2或Karnofsky評分≥60%),可加用加化療，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。
姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴張、食管支架等治療）和止痛對癥治療。
七、 隨訪
    對于新發(fā)食管癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案，治療后定期隨訪和進行相應(yīng)檢查。所有病人應(yīng)終生隨診。對于無癥狀的食管癌病人，第1年內(nèi)每4個月1次，第2~3年每6個月1次，此后每年1次；隨診內(nèi)容包括病史和體檢，根據(jù)臨床情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化、內(nèi)鏡和影像學檢查；對于接受內(nèi)鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）的病人，第1年內(nèi)每3個月1次，此后每年1次；隨診內(nèi)容包括病史、體檢和內(nèi)鏡，其他根據(jù)情況決定是否行血液常規(guī)、血液生化和影像學檢查。